Dyrektorzy szpitali oniemieli, kiedy dostali z NFZ propozycje kontraktów na przyszły rok. Skrzyknęli się, by razem walczyć o wyższe stawki za leczenie. Ministerstwo Zdrowia i NFZ się zastanawiają. W tym tygodniu mają dać nowe propozycje.

Kilka miesięcy temu koleżanka szukała w Warszawie komercyjnej placówki, gdzie mogłaby zrobić córeczce tomografię komputerową głowy, zleconą przez lekarza. W CZD do badania była kolejka, więc była gotowa pójść do prywatnej placówki, by przyspieszyć diagnozę. A jednak takiej nie znalazła. Bo badanie dzieci jest znacznie droższe niż dorosłych - przy tomografie komputerowym musi dyżurować dodatkowo anestezjolog dziecięcy. Małemu dziecku to badanie robi się w uśpieniu, jako że trudno wytłumaczyć maluchowi, że ma się nie ruszać w klaustrofobicznej rurze.

Wiele badań i zabiegów robi się dzieciom w znieczuleniu, co oznacza wyższe koszty. Do opieki nad dziećmi w szpitalu trzeba też więcej pielęgniarek. I tego wszystkiego zdają się nie uwzględniać nowe zasady płacenia za usługi medyczne.

Od pierwszego lipca NFZ wprowadził rozliczanie należności za leczenie wg tzw. jednorodnych grup pacjentów (JGP). Ale poprzedzający tę decyzję półroczny okres próbny okazał się za krótki na to, by do nowego systemu dostosował się NFZ i szpitale. Tyle że na braku przygotowania NFZ oszczędza, a szpitale tracą.

JGP, czyli jak go pognębić

JGP są stosowane w wielu krajach, ale nigdzie nie weszły w życie tak po wariacku jak u nas. Wszędzie najpierw liczyło się skrupulatnie realne koszty leczenia w szpitalach poszczególnych typów, by potem zaproponować stawki za leczenie. W Polsce nie ma do dzisiaj informacji, ile co naprawdę kosztuje.

U nas NFZ poszedł na skróty. Podstawą do nowych wycen były jednorodne grupy pacjentów w Wielkiej Brytanii - jeśli tam coś kosztowało jednego funta, u nas miało kosztować złotówkę.

W ten sposób powstały proporcje pomiędzy różnymi rodzajami świadczeń medycznych. NFZ w marszu wprowadzał liczne korekty.

W rezultacie propozycje stawek zaproponowane w pilotażu były inne niż propozycje dla wszystkich od pierwszego lipca. A już po wprowadzeniu nowego systemu dalej go zmieniano w biegu. Jeśli np. onkolodzy dziecięcy wszczynali alarm, że stawki nie pokrywają kosztów leczenia, to NFZ podnosił wycenę.

Z powodu nowych wycen Centrum Zdrowia Dziecka w lipcu tego roku wypracowało o 2 mln zł mniej niż wg starych rozliczeń, w sierpniu też o 2 mln zł mniej. Ale to tylko dlatego, że w miesiącach wakacyjnych szpitale zazwyczaj przyjmują mniej pacjentów z powodu sezonu urlopowego i planowanych remontów. We wrześniu było już o 3 mln zł mniej. W ciągu roku straty wyniosą ponad 30 mln zł. Dla placówki, która niedawno zaczęła się na bieżąco bilansować, oznacza to nowy impuls do zadłużania. Im więcej CZD przyjmie pacjentów, tym większą poniesie stratę.

Stowarzyszenie Menedżerów Opieki Zdrowotnej (STOMOZ) jeszcze przed wdrożeniem nowych zasad postulowało, by drugą połowę tego roku przeznaczyć na ćwiczenia i naukę, ale rozliczać wg starych stawek. Nie udało się. NFZ chciał mieć sukces. No i teraz wychodzą wszelkie błędy i niedoróbki, tyle że mają one konsekwencje finansowe dla szpitali.

Na stronach internetowych NFZ można przeczytać np., że od 1 grudnia szpitale mogą pobrać siódmą wersję algorytmu grupera. W tłumaczeniu na język zrozumiały oznacza to tyle, że jakieś stawki się zmieniły i wszystkie miesięczne faktury do NFZ wystawiane od lipca szpitale muszą przeliczać od nowa.

Każde niedopracowanie systemu informatycznego w NFZ czy w szpitalu bije po kieszeni szpital, bo NFZ płaci tylko za te usługi, które, po pierwsze, zostały wykonane, ale po drugie - prawidłowo wprowadzone do systemu. Jeśli serwer w NFZ nie jest w stanie połknąć dużego pliku, pracownice szpitalnej statystyki medycznej przychodzą do pracy o czwartej rano, by przesłać dane. Jeśli nastąpi błąd w kodowaniu, NFZ nie wypłaca pieniędzy za pewien rodzaj świadczeń.

Na Mazowszu ostatnio wiele szpitali dostaje o jedną czwartą pieniędzy mniej, niż wynika to z faktur, a to dlatego, że nastąpiły błędy w kodowaniu.

Uśrednianie zadłuża

Pomijając błędy wynikające z pospiesznego wdrożenia, nowy system uśrednia stawki za leczenie we wszystkich szpitalach. Wydawałoby się, że to logiczne, a nawet sprawiedliwe. Ale konsekwencje mogą się okazać przerażające.

Im bardziej wyspecjalizowany szpital i im ciężej chorych leczy, tym więcej traci na nowych zasadach. Najwięcej tracą kliniki uniwersyteckie, nieco mniej szpitale specjalistyczne, a zyskują szpitale powiatowe.

Marzena Pełszyńska, dyrektor największej w Polsce kliniki uniwersyteckiej przy ul. Banacha w Warszawie, wyliczyła, że gdyby podpisała kontrakt na proponowanych przez NFZ warunkach, straciłaby rocznie 36 mln zł.

Wobec takiego zagrożenia wszystkie szpitale kliniczne i osiem instytutów resortowych powołały wspólny komitet do rozmów z NFZ. Chcieliby zarabiać więcej niż średnio, bo leczenie ciężej chorych kosztuje więcej. Spotkanie z prezesem NFZ Jackiem Paszkiewiczem już się odbyło, odpowiedzi Funduszu jeszcze nie ma.

Ponieważ wśród specjalistycznych szpitali te leczące dzieci dostały w kość najbardziej, na początku listopada do Centrum Zdrowia Dziecka przyjechali dyrektorzy 20 specjalistycznych szpitali dziecięcych, by stworzyć wspólne stanowisko do negocjacji z NFZ na temat przyszłorocznych kontraktów.
Grunt to punkt

Jednak nie tylko szpitale kliniczne i instytuty protestują. Na Mazowszu 55 dyrektorów szpitali samorządowych notarialnie upoważniło jednego z nich do negocjowania wysokości stawek za usługi medyczne. Przyłączyły się do nich wielkie przychodnie. Razem jest ponad 70 placówek.

Dlaczego szpitale miejskie i powiatowe są niezadowolone? Bo od nowego roku w kontraktach nastąpi jeszcze jedna poważna zmiana. Do końca tego roku pieniądze z NFZ płyną do szpitali dwiema drogami. Jeden strumień to zapłata za wykonane świadczenia, drugi - na podwyżki płac dla pracowników.

Podwyżki, tzw. dodatek Religi, są od dwóch lat uregulowane ustawowo, każda placówka ma ściśle wg wzoru wyliczone, ile jej się należy pieniędzy jako dodatek do płac. Jeśli nie zużyje tych pieniędzy na płace, musi je oddać do NFZ. Tak chciał parlament i rząd.

Od przyszłego roku oba strumienie zlewają się jeden - NFZ będzie znowu płacić tylko za wykonane usługi zdrowotne. I słusznie, tak powinno być, ale wszyscy dyrektorzy szpitali podejrzewają tu wielkie szachrajstwo.

A można to policzyć. Każda usługa wyceniona jest w punktach. Punkt dzisiaj kosztuje 48 zł, w przyszłym roku będzie kosztował 51. Jeśli dziś jakiś rodzaj leczenia wyceniony jest np. na 10 punktów, to szpital dostaje 480 zł. W przyszłym roku ma za to samo leczenie dostać 510 zł. Według dyrektorów trzyzłotowy dodatek nie pokrywa kosztów podwyżek płac wymuszonych ustawą. A gdzie inflacja?

Wychodzi na to, że po zawarciu kontraktów dyrektorzy będą musieli wypowiedzieć wszystkim pracownikom warunki pracy i obniżyć płace. Będą strajki czy może ewakuacja chorych?

Na "strumień podwyżkowy" w szpitalach NFZ wyda w tym roku 4,9 mld zł. Te pieniądze mają się znaleźć w przyszłorocznych kontraktach, ale - uwaga - NFZ chce za to zakontraktować zwiększony pakiet usług.

Wielkość środków, które otrzymuje szpital, zależy od wyceny poszczególnych świadczeń i ich ilości. NFZ powiada, że wysokość rocznych kontraktów nie spadnie. To tak, jakby powiedzieć producentowi samochodów: dostaniecie tyle samo pieniędzy co w ubiegłym roku, ale w zamian za to wyprodukujecie tysiąc samochodów więcej.

- Przy tym wygląda to dziwnie - mówi dyrektor jednego z warszawskich szpitali miejskich. - Proponują nam zwiększenie usług na oddziałach, które pękają w szwach, a chorzy leżą na dostawkach. Nie da się tego zrobić. A z kolei tam, gdzie moglibyśmy zwiększyć liczbę zabiegów, chcą zmniejszyć kontrakt na przyszły rok. Podejrzewam, że NFZ chce oszczędzić pieniądze. Formalnie proponuje większy kontrakt, wiedząc, że szpital nie jest w stanie go wykonać - twierdzi.

Krzysztof Tuczapski z niepublicznego szpitala w Zamościu działającego w formie spółki samorządowej reprezentuje szpitale Zamojszczyzny. Chce wyceny punktu na poziomie 60 zł. To nawet więcej, niż domagają się dyrektorzy publicznych szpitali Mazowsza. Czyli argument, że spółka potrafi leczyć taniej niż publiczny szpital, można włożyć między bajki. Spółka - prawdopodobnie - skrupulatniej liczy koszty i nie może sobie pozwolić na stratę.

Podczas ostatniego zjazdu Stowarzyszenia Menedżerów Opieki Zdrowotnej dyrektorzy szpitali nie martwili się o ewentualne przekształcenia w spółki. Sen z powiek spędzają im przyszłoroczne kontrakty. - To będzie masakra - mówili wszyscy jednym głosem.

Druga strona medalu

W tym roku NFZ na usługi szpitalne przeznaczył 24,6 mld zł. Plany na rok przyszły zakładają wydatki o 400 mln zł wyższe. To wzrost zaledwie symboliczny. Za te pieniądze szpitale mają znacznie zwiększyć liczbę leczonych chorych, bo chodzi o to, by pacjent odczuł poprawę.

- Mam generować stratę? - pyta dyrektor Pełszyńska z kliniki na Banacha.

Pod koniec sierpnia eksperci z zakresu ochrony zdrowia dostarczyli na zamówienie minister Ewy Kopacz raport o stanie polskiej opieki zdrowotnej zatytułowany "Zielona Księga II" (pierwsza była kilka lat temu). Mówi on, dlaczego szpitale się zadłużają: "Istotnym czynnikiem, chociaż niejedynym, jest tzw. bilansowe niedofinansowanie sektora zdrowotnego. Na szpitale bowiem przerzucono w dużej części skutki niezbilansowania przychodów systemu z kosztami świadczenia usług medycznych, chroniąc przed zadłużeniem największego płatnika, czyli NFZ".

Raport do tej pory nie jest ujawniony, bo wnioski z niego wypływające nie współgrają z intuicją polityków wdrażających reformę zdrowia.

No bo jak tu się przyznać, że są szpitale, które muszą generować straty, jeśli wyceny ich świadczeń są poniżej kosztów? Łatwiej zwalić winę na nieudolne zarządzanie, choć to tylko drobna część prawdy.

Jak tu się przyznać, że na opiekę zdrowotną w Polsce po prostu od lat brakuje kasy? Politycy PO wolą do znudzenia powtarzać slogany o przeciekającym wiadrze i czarnej dziurze, w której giną wszelkie możliwe środki.

Proponują plany zaradcze - uszczelnienie. Uszczelnić system mają szpitale spółki, bo powszechnie wiadomo, że spółka to najwyższa forma gospodarowania, a polski kodeks spółek handlowych jest najlepszy na świecie. Wystarczy posłuchać, co mówi o tym w radiu i telewizji minister Ewa Kopacz. Brzmi bardzo przekonująco.

Ekscytacja samą formą gospodarowania w oderwaniu od realiów gospodarczych niczego dobrego nie przyniesie. Nie ma żadnej gwarancji, że spółka dobrze sobie poradzi tam, gdzie nie radzi sobie publiczny szpital, bo nie tylko od formy organizacji zależy zysk czy strata, ale i od czynników, które celowo są w propagandzie rządowej pomijane.

Elżbieta Cichocka - "Gazeta Wyborcza"