Prezydent zapowiedział referendum.Społeczeństwo ma rozstrzygnąć, w jakim kierunku pójdą zmiany w systemie opieki zdrowotnej. Czy chce liberalizacji, czy jest przeciw. Gdyby do takiego referendum miało dojść, to nie wiadomo, co tak naprawdę mieliby rozstrzygnąć Polacy.

Mnie od kilku tygodni nęka "Bajka o dobrym szpitalu" zamieszczona w"Gazecie" 23 września. To opowieść profesora neurochirurgii Waldemara Koszewskiego. Sam uczestniczył w przebudowie części szpitala, skompletował zespół, stworzył oddział i ostatnio postanowił odejść z hukiem na znak protestu- bo dyrekcja nie pozwala rozwinąć mu skrzydeł i ograniczyła liczbę operacji.

- Chciałem założyć najlepszy oddział neurochirurgii w Polsce. Bez kolejek i łapówek - mówi profesor. Ale się nie udało. "Gazeta" doniosła 16października, że ten wyjątkowy oddział został zamknięty.

A przecież ambicja profesora chwyta za serce. Każdy czytelnik jest po stronie profesora. Na tle jego opowieści wyjaśnienia dyrektor Instytutu Psychiatrii i Neurologii brzmią bezdusznie i drętwo. Bo pani profesor Danuta Ryglewicz mówi o pieniądzach. O opłacalności. O stratach. O kolejkach. A któżby chciał słyszeć o pieniądzach, kiedy chodzi o życie? Życie ludzkie jest wszak bezcenne, a zdrowie też nie ma ceny. To każdy wie.

Wszyscy kochamy bajki. Lubimy, kiedy zwycięża dobry książę, zła czarownica zostaje pokonana, a potem już wszyscy żyją długo i szczęśliwie. Szkodliwość bajek zaczyna się wtedy, kiedy nie widzimy, że są tylko bajkami. Kiedy domagamy się, by w realnym życiu było tak samo.

- Mój sposób na kolejki? Bardzo prosty. Oddział musi pracować pełną parą, jak fabryka zdrowia. Przyjmujemy wszystkich, którzy się zgłaszają - mówi profesor Koszewski.

Tylko co dokładnie ma oznaczać brak kolejek? Czyżby 20 łóżek na jego oddziale miało zaspokoić potrzeby wszystkich chorych w Polsce? Nie? Jeśli po kraju rozejdzie się wieść, że gdzieś można dostać się na operację szybciej, to co szkodzi chorym ustawić się w kolejce do usług bez kolejki? Rejonizacji przecież nie ma.

Ale tu nie chodzi tylko o to, że kolejki do wybitnego profesora nie da się skasować. Problem jest poważniejszy.

- Przecież każdy z tych chorych musiałby być operowany - zapyta ktoś. - Więc w końcu i tak NFZ musiałby za to zapłacić. To chyba lepiej, że chory zostanie zoperowany szybciej?

Pewnie, że lepiej. Musimy jednak pamiętać, że przypadki chorych są różne. W sytuacjach nagłych nie ma gadania. Trzeba operować - i nikt tego nie podaje w wątpliwość. Ale gdy operacja jest potrzebna, ale nie natychmiast? W przyszłym miesiącu, a nie jutro? Albo nawet w ciągu pół roku?

W medycynie jest tak, że jedni chorzy muszą być operowani natychmiast, bo chodzi o ratowanie życia, inni pilnie, a jeszcze innym można zaplanować termin i nie umrą, jak przez kilka miesięcy będą brać leki. Ale dla pacjenta jego schorzenie jest najważniejsze i zawsze tak będzie.

Przyjmowanie wszystkich, którzy się zgłaszają, może zaburzyć proces kwalifikowania chorych do zabiegów pilnych i planowych. Więc może planowanie w szpitalu i ustawianie kolejki ma sens? Może jest dobre dla chorych, chociaż propozycja pani dyrektor Instytutu brzmi bezdusznie? Rok temu tego oddziału nie było w ogóle. Czy to znaczy, że chorzy masowo umierali? Czy można dopuścić do tego, że jeden oddział szpitalny rozkwita, drenując pieniądze szpitala? Czy na innych oddziałach nie ma równie pilnych potrzeb?

Długi polskich szpitali, wobec których kolejne rządy są bezradne, nierozdzielają się równomiernie. Najbardziej toną w długach wielkie szpitale specjalistyczne i kliniczne. W dużej mierze dlatego, że w szpitalach klinicznych pracują najwybitniejsi lekarze, gwiazdy polskiej medycyny. Ci ludzie chcą i potrafią pracować na najwyższych obrotach. Wiedzą, że mogą pomóc.Dlaczego mają słuchać dyrektora kliniki, którego zadaniem jest pilnowanie kosztów i bilansowanie wydatków z przychodami? Zdrowie nie ma przecież ceny.Nie ma, póki klinika nie ma długów i nie grozi jej zatonięcie.

Ale jest jeszcze coś.

Nie każdy sobie uświadamia, że zasada przyjmowania "wszystkich, którzy się zgłaszają", mogłaby być dla nas, pacjentów, groźna. Bo jeśli system opieki zdrowotnej działałby tak, że po jednej stronie jest lekarz, który chce operować jak najwięcej, a po drugiej - pacjent, któremu lekarz mówi, jak powinien się leczyć, to zapotrzebowanie na usługi zdrowotne społeczeństwa może wzrosnąć ponad miarę i ponad zdrowy rozsądek.

Nie wierzycie? Kilka lat temu amerykański profesor położnik zapytał, czy wszystkie ciężarne nie powinny mieć cesarskiego cięcia. Taka operacja jest bezpieczna, a dla amerykańskiego lekarza, który płaci wielkie składki ubezpieczenia przed roszczeniami pacjentek - najtańsza. Ale dla lekarza, a nie dla systemu ochrony zdrowia! Nie dla kobiety i nie dla dziecka!!!

Dziś w Polsce wykonuje się dwa razy więcej cesarskich cięć, niż z przyczyn zdrowotnych zaleca to WHO. Są szpitale powiatowe, gdzie robi się ich 40 proc.,i takie, gdzie wykonuje się ich 11 proc. Czy tak duża rozbieżność wynika z potrzeb medycznych, czy z interesu ekonomicznego personelu?

Możemy pójść dalej. W dobie dzisiejszych osiągnięć techniki medycznej można nosić okulary, a można też poddać się operacji korekcji soczewki. Gdyby więc można było zlikwidować wszystkie okulary i każdemu okularnikowi robić operację- dla przemysłu urządzeń medycznych i okulistów nastałby czas prosperity.

Każdy człowiek rodzi się z wyrostkiem robaczkowym nie wiadomo po co, bo czasami dochodzi do jego perforacji. Więc zamiast czekać biernie, można by każdemu dziecku profilaktycznie go usunąć.

Tylko...

No właśnie - kto za to zapłaci?

Nawet gdybyśmy oddawali na leczenie 100 proc. naszych zarobków, to i tak w końcu pieniądze by sięskończyły. A kiedy wydalibyśmy je już na korektę soczewek i profilaktyczne usuwanie wyrostków wszystkim Polakom, to co byśmy zrobili? Poszlibyśmy doznachora. Do kolejki...

Byłoby świetnie. Gdyby się nam coś złego działo, zaraz przyjechałby lekarz na sygnale. Zbadał, doradził, pomógł.

Tylko że...

Jeśli karetka jeździłaby do każdej grypy czy niestrawności, to czy zdążyłaby na czas do wypadku na autostradzie? Czy nie jest rozsądniej pogodzić się zlimitowaniem przyjazdów pogotowia, ograniczeniem ich do nagłych i pilnych przypadków? Jest mniej wygodnie, ale za to bezpieczniej. Bo pogotowie jest od nagłych wypadków.

Byłoby świetnie, gdyby zawsze można było pojechać na ostry dyżur i bez czekania dostać się do lekarza. Przecież szpitalne oddziały ratunkowe są od pomocy w nagłych przypadkach. Ale wystarczy poczekać parę godzin w poczekalni, by się zorientować, że nie wszyscy oczekujący wymagają pilnej pomocy. Pacjent, który czeka na lekarza, wijąc się z bólu z wywichniętym barkiem, może się wściekać,że przed nim w kolejce czeka pięciu innych, którzy chcą pilnie zrobić badanie.Ponieważ na badanie w przychodni muszą czekać pół roku, więc zgłosili się na oddział ratunkowy, bo tu mają szansę na badania od razu. No i co należałoby zrobić? Wyrzucać tych ludzi do kolejki, żeby pozostali mieli bez kolejki? A może rozbudować oddziały ratunkowe? Zainwestować w diagnostykę ambulatoryjną?Ile?

Tak powiedział w orędziu prezydent i doprawdy trudno nie przyznać mu racji.Powinno tak być - leczą nas niezależnie od pieniędzy. Przyjmują, bo tego potrzebujemy.Proste? Proste. Powiem więcej - już tak nawet było. I to niedawno.

W styczniu 1999 r. do izby przyjęć zgłosiła się pacjentka z biegunką po antybiotyku. Choć mogła być leczona w domu albo w najgorszym wypadku - w szpitalu miejskim, szpital kliniczny bez szemrania przyjął ją na oddział wewnętrzny, dostała kroplówki i co tam jeszcze trzeba, i przez pięć dni zajmował się nią najwyżej kwalifikowany personel.

To był bezpośredni efekt reformy z 1990 r. Politycy obiecywali wówczas, że szpitale będą konkurować między sobą o pacjenta. Nie będą dostawać pieniędzy zato, ile mają lekarzy, pielęgniarek i łóżek dla chorych, ale za to, ilu chorych przyjęły.

Efekt? Natychmiast ujawniły się "wolne moce przerobowe". Pacjentów w szpitalach przybyło tak gwałtownie, że szefów kas chorych ogarnął blady strach.Za pacjentkę z biegunką kasa musiała zapłacić klinice. Ale nad kasami zawisła groźba plajty - gdyby pieniądz miał podążać za każdym pacjentem, to starczyłoby tych pieniędzy może dla połowy pacjentów, a może nawet mniej.

Żeby system publicznych ubezpieczeń nie zbankrutował po kilku miesiącach, kasy narzuciły limity - zaczęły płacić za każdego pacjenta, ale tylko do wysokości kontraktu. To znaczy, że każdy szpital musiał zaplanować, ilu pacjentów przyjmie w następnym roku, a kasa ten plan musiała zatwierdzić. Najczęściej zmniejszała plany szpitalne, żeby pieniędzy starczyło na cały rok i dla wszystkich.

Jeśli szpital ma dostawać pieniądze nie za to, że jest, ale za to, że leczy chorych, to pacjent będzie dla niego źródłem zysku. Lub straty - jeśli szpitalwie, że za jego leczenie nie dostanie pieniędzy, bo wyczerpał mu się limit,albo dostanie mniej, niż kuracja naprawdę kosztuje.

Smutna prawda jest taka, że ochroną zdrowia rządzi pieniądz. I ważne jest nie tylko to, ile pieniędzy przeznacza się na leczenie, ale na co konkretnie są one przeznaczane, żeby ich nie marnować ze szkodą dla społeczeństwa i bezpieczeństwa zdrowotnego obywateli.

Dziewięć lat temu system finansowania został tak ustawiony, żeby każdy z jego uczestników oszczędzał pieniądze. Lekarze rodzinni dostali budżet "na głowę pacjenta". Co im się udało zaoszczędzić na badaniach, to zostawało.I chorzy potrzebujący badań lądowali w szpitalach, bo gdzieś przecież te badania musieli zrobić.

Specjaliści przyjmujący w przychodniach dostali znacznie mniej pieniędzy, bo większość problemów zdrowotnych pacjentów miał rozwiązać lekarz rodzinny.Spiętrzyły się więc kolejki do drogich badań.

System zaczął wpychać pacjentów do szpitali. A szpitale ich przyjmowały, bo taniej obsłużyć pacjenta wymagającego dwóch badań niż ciężko chorego. Pacjent w szpitalu kosztuje najdrożej. W rezultacie więc oszczędności na każdym szczeblu leczenia oddzielnie cały system opieki zdrowotnej stał się droższy, niż mógłby być, gdyby wszystkie elementy rozwijały się harmonijnie.

Oczywiście, pacjent nie musi być dla szpitala źródłem zysku. Wystarczy, żeby NFZ płacił mu - tak jak kiedyś - za etaty personelu i za łóżka, nawet jeśli stają puste. Wtedy szybko znikną dostawki na korytarzu, a i sale się rozluźnią.No to jak? Głosujemy za?

O to nas chce zapytać prezydent w referendum.

Polityczna awantura o spółki rozpętała się rok temu w kampanii wyborczej do Sejmu. Nie od rzeczy byłoby przypomnieć, że komercjalizacja szpitala, czyli przekształcenie go w spółkę prawa handlowego, możliwe jest od 1999 r. Od dziewięciu lat szpitale są zamieniane w spółki. Niektóre zostały też sprywatyzowane - samorząd, dotychczasowy właściciel szpitali, sprzedał udziały w nich. Spółki powstawały za prezydentury Lecha Kaczyńskiego i za premierostwa Jarosława Kaczyńskiego. Spółki tworzą samorządowcy z SLD, PO i PiS. A ministrowie zdrowia we wszystkich rządach - od SLD przez PiS do PO -zastanawiali się, jak ten proces usprawnić.

Spółka - ogólnie rzecz biorąc - tym się różni od Zakładu Opieki Zdrowotnej, że może upaść. Powiatowy szpital - ZOZ, nawet jeśli jego dług przekracza budżet powiatu, gazownia odcięła mu gaz, a dostawcy leków nie chcą dawać na krechę,dalej może działać. Spółka, jeśli straci płynność, musi wezwać syndyka. A ten musi coś wymyślić, zanim odetną gaz i przestaną sprzedawać leki. Spółka - jeśli ma kłopoty - może sprzedać część swych udziałów i za uzyskane pieniądze wyjść na prostą.

Generalnie więc spółka wygląda lepiej.

Ale tylko generalnie.

Od stycznia do maja rząd diametralnie zmienił swoje podejście do komercjalizacji placówek zdrowia. W początkowej wersji projektu ustawy przekształcenia w spółki miały być dobrowolne, teraz mają być obowiązkowe. W zamian za to państwo pomoże zadłużonym szpitalom wyjść na prostą (nie zapominajmy, że przy zakładaniu spółki trzeba pozbyć się długu szpitala -spółka nie może zaczynać na minusie. Do tej pory długi płacił samorząd terytorialny,teraz włączyć się chce rząd).

Założenie PO jest proste: jeśli budżet pomoże się oddłużyć tylko tym szpitalom,które wybierze samorząd, to w spółki przekształcą się te placówki, które mają dziś kłopoty. Te, które dziś sobie radzą, będą pracować po staremu. I kto nam zaręczy, że się w przyszłości nie zadłużą? Lepiej, by one też zostały spółkami- tak na wszelki wypadek.

Logiczne?

Tylko już raz tak było. W noc sylwestrową z 1998 na 1999 r. wszystkie placówki z mocy ustawy stały się zamiast jednostkami budżetowymi, samodzielnymi ZOZ-ami.Wszystkie naraz zostały oddłużone - wydaliśmy na to 8,5 mld zł i miał to być już "ten ostatni raz". Bo reformatorzy z AWS wierzyli - tak jak teraz wierzą ci z PO - że szpitale po reformie będą się odtąd bilansować.

A już w 2005 r. komornicy zajmowali masowo nie tylko konta szpitali, ale i sprzęt. I trzeba było udzielić szpitalom kolejnej pomocy. Część długu, np.wobec ZUS, została umorzona, część zamieniona na długoletnie kredyty, czyli zrolowana. Ale kredyty też trzeba spłacać, tyle że w ratach. Po trzech latach od tej operacji istnieje 2,7 mld zł zadłużenia, po które w każdej chwili może się zgłosić komornik i 6 mld zł pożyczek i kredytów. Gdyby chcieć jednym ruchem spłacić długi szpitali, np. w województwie dolnośląskim, to każdy jego mieszkaniec od niemowlęcia po staruszka musiałby wyciągnąć z własnej kieszeni600 zł.

Skoro ZOZ-y wpadały w tarapaty, to co ma przed nimi uchronić spółki? Przecież nie to, że będą mogły brać od pacjentów pieniądze, kiedy wyczerpie się im limit z NFZ (publiczny ZOZ w takim wypadku musi ustawić pacjenta w kolejce, bo za pieniądze leczyć mu nie wolno). Ale ilu pacjentów ma odłożone kilka tysięcy na operację? Ten rynek jest dość płytki w morzu niezaspokojonych potrzeb.

Zaraz, zaraz - powiedzą politycy. - Teraz na pewno będzie lepiej. Przecież od1999 r. do dzisiaj wydatki na ochronę zdrowia prawie się podwoiły! - powtarzają politycy.

Faktycznie. Tylko że jeśli odejmie się wpływ inflacji i policzy siłę nabywczą złotówki w ochronie zdrowia, okazuje się, że wzrost nakładów w tych latach był rzędu 50 proc. To jest średnie tempo przyrostu nakładów "na zdrowie"w krajach OECD. Mamy najniższe w Europie nakłady na jednego mieszkańca, trzecie od końca spośród krajów OECD, przed Turcją i Meksykiem. Wydatki rosną w tempie średnim dla innych krajów, czyli nie zbliżamy się do poziomu krajów bardziej rozwiniętych.

To jest naiwne, że rząd pozbędzie się odpowiedzialności, pozostawiając wszystko mechanizmom rynkowym.

Moja przyjaciółka w Stanach Zjednoczonych ma niezłe ubezpieczenie zdrowotne.Jej szef płaci za nią 990 dol. miesięcznej składki. Za każdy zabieg operacyjny musi dopłacać z własnej kieszeni 20 proc. ceny. W tym roku zapłaciła 5 tys.dol., bo musiała się poddać operacji stopy. Po zdjęciu gipsu okazało się, że jedna z trzech klamerek wstawionych w czasie operacji wysunęła się i tkwi tuż pod skórą. Trzeba ją było wyjąć. "W Polsce każdy lekarz zrobiłby to w gabinecie i nie trwałoby to dłużej niż dwie minuty. Ja musiałam pójść na jeden dzień do szpitala i zrobiono mi to w narkozie. Pielęgniarka mi wytłumaczyła dlaczego - mój lekarz nie lubi rozmawiać z pacjentami i woli ich uśpionych. Ale myślę, że chodziło tu o wysokość rachunku do ubezpieczalni" - pisze.

Specyfika ubezpieczeń amerykańskich polega na tym, że moja przyjaciółka nie wie, jak długo jeszcze będzie miała ubezpieczenie. Jeśli jej firma budowlana upadnie, co jest dzisiaj bardzo prawdopodobne, to straci i pracę, i prawo doleczenia ze zniżką, a jeszcze się nie kwalifikuje do ubezpieczenia państwowego.Zasili grono Amerykanów nigdzie nieubezpieczonych.

W Wielkiej Brytanii jest z inaczej. Każdy mieszkaniec płacący podatki ma prawo do bezpłatnego leczenia. Tyle że musi czekać w kolejkach dłuższych niż w Polsce. Kto nie chce czekać, może się leczyć prywatnie. System brytyjski jest zbiurokratyzowany i z opóźnieniem akceptuje nowe technologie czy nowe leki. Wtej chwili prasa opisuje przypadki osób chorych na raka, które za własne pieniądze kupowały sobie nowe i ogromnie drogie leki onkologiczne, jeszczeniezatwierdzone i niewprowadzone do terapii przez NHS (odpowiednik naszego NFZ).

NHS żąda teraz od tych pacjentów zwrotu kosztów dotychczasowego leczenia onkologicznego (operacji, naświetlań), no bo skoro kupowały prywatnie leki, tonie są pacjentami publicznej opieki zdrowotnej, tylko prywatnej. Sprawy ma rozstrzygnąć sąd.

W 2005 r. w USA na opiekę zdrowotną na jednego mieszkańca wydawano rocznie 6401dol., w Wlk. Brytanii - 2724 dol. Wszystkich - prywatnych i publicznych. System brytyjski jest znacznie tańszy od amerykańskiego, a wyniki mierzone wskaźnikami zdrowia społeczeństwa - lepsze. To w jakim kierunku mamy się rozwijać, skoro w tym samym roku wydaliśmy 867 dol. na głowę Polaka?

Naszych problemów nie rozwiążą spółki. Tak jak niczego nie załatwi zostawienie wszystkiego po staremu. Jest się o co spierać:

•  Czy naprawdę wszystkie szpitale muszą się przekształcić, czy też tylko te przygotowane? Jeśli wszystkie - to część z nich upadnie, w pierwszej kolejności kliniki.

•  Czy spółki powinny być wyposażone w majątek, czy też ma on być własnością samorządu? Jeśli ma zostać własnością samorządu, to zadłużonego szpitala nie będzie można przekształcić. Bo jaka to spółka z ujemnym kapitałem lub z dzierżawionym majątkiem. W dodatku może dochodzić do jego zaniedbania, bo nikt przecież nie będzie naprawiał cudzego dachu.

•  Czy należy pozwolić szpitalom spółkom na działanie tylko wg kodeksu spółek handlowych, czy też zaopatrzyć je w parasol ochronny przed likwidacją za długi? Jeśli tak, to wszystkie, czy tylko te niezbędne?

•  Skąd brać menedżerów do spółek, skoro szpital to nie fabryka i ma swoją specyfikę?

•  Ile wydawać na zdrowie i kosztem czego? Itd.

I teraz, drodzy rodacy, wiedząc, że poruszone tu problemy to zaledwie wierzchołek góry lodowej, idźcie do referendum i odpowiedzcie na proste pytanie. Tylko jak to pytanie miałoby brzmieć?

Czy chcesz mieć wszystko i za darmo? Jestem za. Jak wszyscy.

Elżbieta Cichocka,"Gazeta Wyborcza"